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Private Krankentagegeldversicherung

Autoren:
Frederik Kleinherne, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht
Heiko Pauls, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht

Einleitung:

Als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht hat man sich im Rahmen seiner versicherungsrechtlichen Mandate häufig mit der privaten Krankentagegeldversicherung auseinanderzusetzen. Die Auseinandersetzug mit der privaten Krankentagegeldversicherung erfolgt dabei auch häufig in Zusammenhang mit der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) oder der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ). Zur Abgrenzung der Krankentagegeldversicherung zur Berufsunfähigkeitsversicherung wird daher unten noch näher ausgeführt.

Wenn ein Versicherungsnehmer einen Anspruch aus seiner Krankentagegeldversicherung geltend machen möchte, stellt sich für ihn – insbesondere im Klageverfahren – die Problematik, dass die Hürde für eine ausreichende Klageschrift von den Gerichten sehr hoch angesetzt wird, so dass es sich empfiehlt einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu beauftragen.

Wenn ein Versicherer einen Anspruch seines Versicherungsnehmers aus einer Krankentagegeldversicherung abwehren möchte, so beauftragt der Versicherer regelmäßig einen Fachanwalt für Versicherungsrecht. Dies führt häufig zu einem erheblichen Ungleichgewicht, weil eben der Versicherer einen Fachanwalt für Versicherungsrecht beauftragt während gleichzeitig der Versicherungsnehmer keinen Fachanwalt für Versicherungsrecht ausgewählt hat.

A. Allgemeines zur Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung ist eine Summenversicherung (Stichwort: Abstrakte Bedarfsdeckung). Sie stellt eine Verdienstausfallversicherung dar, wenn der Verdienstausfall eine Folge von Krankheit oder Unfall ist und Arbeitsunfähigkeit besteht.

Anders als die Schadenversicherung besteht also kein Anspruch auf Ersatz des konkreten Schadens, sondern es wird bei Eintritt des Versicherungsfalls in der Krankentagegeldversicherung die vereinbarte Summe gezahlt.

Hat ein Versicherungsnehmer mehrere Krankentagegeldversicherungen abgeschlossen, kann er bei Eintritt des Versicherungsfalls grundsätzlich aus jeder einzelnen Krankentagegeldversicherung die vereinbarte Leistung beanspruchen (Einschränkung vgl. § 4 Abs. 2 MB/KT). Dies gilt im Grundsatz auch im Zusammenspiel mit Berufsunfähigkeitsversicherungen, das heißt gleichzeitiger Bezug von Kantentagegeld und BU-Rente ist nicht grundsätzlich ausgeschlossen.

B. Der Versicherungsfall

Was ist versichert?

§ 1 MB/KT:
  • Abs.1 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld im vertraglichen Umfang.
  • Abs.2 Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (…)
  • Abs. 3 Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

I. Die einzelnen Voraussetzungen

1.) Vollständige Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung als wesentlichste Voraussetzung:

Die Beurteilung erfolgt anhand der konkreten beruflichen Tätigkeit. Dies gilt auch dann, wenn im Versicherungsantrag eine andere Tätigkeit angegeben ist und die aktuelle Tätigkeit entgegen § 9 Abs. 5 MB/KT nicht angezeigt wurde. Es ist daher Aufgabe des Fachanwalt für Versicherungsrecht mit seinem Mandanten dessen Berufsbild zu erkunden und sodann nachvollziehbar darzustellen.

Erforderlich ist eine vollständige (das heißt 100 %ige) Arbeitsunfähigkeit! Selbst eine teilweise Ausübung des Berufes ist schädlich. Die Beweislast für absolute Arbeitsunfähigkeit liegt stets beim Versicherungsnehmer. Die Anforderungen sind insoweit hoch, als dass nach medizinischem Befund keine Möglichkeit der Ausübung des Berufs bestehen darf. Hierauf sollte der Fachanwalt für Versicherungsrecht seinen Mandanten hinweisen.

Bei Klage des Versicherungsnehmers auf Krankentagegeld muss der Fachanwalt für Versicherungsrecht für seinen Mandanten zunächst einmal das Berufsbild im Einzelnen darlegen. Dies hat ähnlich substantiiert zu erfolgen, wie beispielsweise in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Eine ausreichende Darstellung der Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ist erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer unter haargenauer Darstellung seiner Beschwerden und seiner Berufstätigkeit vorgetragen hat, warum er den zuletzt ausgeübten Beruf im streitgegenständlichen Zeitraum (das heißt den Zeitraum, für den Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung verlangt werden) in keiner Weise mehr ausüben kann (OLG Saarbrücken r+s 2008,118.).

Es muss also vom Fachanwalt für Versicherungsrecht für seinen Mandanten konkret vorgetragen werden, wie ein gewöhnlicher Arbeitstag im Einzelnen abläuft, wie er strukturiert ist, welche Tätigkeiten verrichtet werden und welche Einschränkungen zur absoluten Arbeitunfähigkeit führen. Fehlt es daran ist eine Klage bereits unschlüssig und geht daher verloren.

In dem Zusammenhang gilt es darüber von dem Fachanwalt für Versicherungsrecht folgendes zu beachten:

  • Die reine Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen reicht zum Nachweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit nicht aus (BGH r+s 2010, 381). Sie ist lediglich Fälligkeitsvoraussetzung und Obliegenheit (vgl. § 4 Abs. 7 MB/KT), die Vorlage hat aber im Prozess keinen Beweiswert.
  • Der Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kann auch nicht durch das Zeugnis des behandelnden Arztes geführt werden. Es ist stets ein unabhängiges Sachverständigengutachten einzuholen (BGH r+s 2010, 381). Ein solches muss der Fachanwalt für Versicherungsrecht für seinen beweisbelasteten Mandanten anbieten.
  • Bereits 30 Minuten mögliche Arbeitstätigkeit täglich können den Anspruch aus der Krankentagegeldversicherung entfallen lassen (BGH VersR 2007, 1260)! Im Einzelfall aber ist aber vom Fachanwalt für Versicherungsrecht der § 242 BGB zu überprüfen, wenn der Versicherer sich nämlich missbräuchlich auf extrem geringfügige Arbeitsfähigkeit und somit Leistungsfreiheit beruft. Nicht ausreichend ist zudem, dass der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben (vgl. BGH IV ZR 239/11 zum Fall eines Rechtsanwalts mit Lesestörung nach einem Schlaganfall)
  • Bei Selbstständigen gilt zusätzlich: Besteht die Möglichkeit leitende oder aufsichtführende Tätigkeiten auszuüben, ist eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bereits ausgeschlossen. Eine Verweisung auf andere Betätigungsmöglichkeiten ist – anders als ggf. in der Berufsunfähigkeitsversicherung oder der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – praktisch ausgeschlossen (keine Umorganisationspflicht und keine Verweisungsmöglichkeit)
  • Klagen auf zukünftige Leistungen sind unzulässig. Die Feststellung der Zahlungspflicht für einen zukünftigen Zeitraum ist unzulässig, da in Bezug auf die Zukunft noch gar nicht beurteilt werden kann, ob ein Anspruch auf Krankentagegeld wirklich entstehen wird (OLG Hamm, Urteil vom 05.09.2012 – 20 U 80/12).

Im Folgenden einige problematische Fälle aus der Krankentagegeldversicherung:

Arbeitsunfähigkeit verneint:
  • Bei Betreiberin von zwei Friseurgeschäften mit mehreren Angestellten, wenn sie zu der damit typischerweise verbundenen leitenden und aufsichtsführenden Tätigkeit in der Lage ist.
  • Wenn eine selbstständige Kunsthändlerin nach einer Herzmuskelentzündung ihren Beruf zwar nicht vollständig ausüben konnte, jedoch gesundheitlich in der Lage war, Kauf- und Verkaufsgespräche zu führen.

Arbeitsunfähigkeit bejaht:

  • Bei einem Rechtsanwalt, wenn diesem die Fähigkeit zur umfassenden Bearbeitung der übernommenen Mandate und Vertretung des Mandanten fehlt (s.o. BGH zur Leseschwäche, anders zuvor noch: OLG Celle – 8 U 173/11) .
  • Bei Depression eines Versicherungsvertreters im Außendienst.
  • Bei Industrieschweißarbeiter, der körperliche Arbeit an seinem Einsatzort nicht leisten konnte und der geistige Arbeit insofern nicht erbringen konnte, als sich vorhergehende körperliche Tätigkeit voraussetzt.

2.) Umfang der Leistungspflicht

Als Krankentagegeld wird schließlich die vertraglich vereinbarte Tagessumme gezahlt. Problematisch und umstritten in dem Zusammenhang ist § 4 Abs. 2 MB/KT. Danach darf das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Krankentagegeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.

Im Hinblick darauf, dass die Krankentagegeldversicherung eine Summenversicherung ist (und keine Schadenversicherung, da nicht das Tageseinkommen, sondern eine konkret vereinbarte Tagessatz bezahlt wird = abstrakte Bedarfsdeckung) und damit das Bereicherungsverbot des § 200 VVG nicht gilt, ist diese Einschränkung problematisch. Bei Einwendungen des Versicherers sollte der Fachanwalt für Versicherungsrecht hierauf hinweisen. Überwiegend wird nämlich davon ausgegangen, dass dem Versicherer nur ein Anpassungsrecht für die Zukunft zusteht und über dem Nettoeinkommen liegende Versicherungsleistungen den Versicherer nicht automatisch zu einer Kürzung der Versicherungsleistungen auf das Nettoeinkommen berechtigen. Im Einzelfall muss dies aber vom Fachanwalt für Versicherungsrecht überprüft werden.

II. Leistungsausschlüsse (nicht abschließend), § 5 MB/KT

1.) § 5 Abs. 1 c MB/KT bei alkoholbedingter Bewusstseinsstörung

Bei Krankheit oder Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind (beispielsweise Sturz im völlig betrunkenen Zustand vor einem Kiosk in der Düsseldorfer Altstadt) besteht Leistungsfreiheit; selbst gegenüber einem Fachanwalt für Versicherungsrecht.

Ob eine Bewusstseinsstörung vorliegt ist einzelfallabhängig. Es besteht eine Regelvermutung dahingehend, dass bei einer Blutalkoholkonzentration von 0,8 Promille nicht von einer Bewusstseinsstörung ausgegangen werden kann. Über 1,1 Promille bei Kraftfahrern, 1,6 Promille bei Radfahrern und 2,0 Promille bei Fußgängern wird nach der Rechtsprechung (wie in der Unfallversicherung) eine Bewusstseinsstörung angenommen.

2.) § 5 Abs. 1d MB/KT bei Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt, Entbindung

Kein Krankentagegeld wird gezahlt bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Hier muss der Versicherer beweisen, dass die Arbeitsunfähigkeit ausschließlich auf die Schwangerschaft und deren Begleiterscheinungen zurückzuführen ist.

3.) § 5 Abs. 1 f MB/KT, Wohnsitzklausel:

Ferner besteht kein Versicherungsschutz bei Arbeitsunfähigkeit, wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält. Eine Ausnahme besteht dann, wenn die medizinisch notwendige, stationäre Heilbehandlung andernorts stattfindet. Hintergrund ist die Gewährleistung für den Versicherer, den Zustand des Versicherungsnehmers überprüfen lassen können. Die Klausel ist allerdings in mehrfacher Hinsicht als unangemessen benachteiligt umstritten.

III. Obliegenheiten

Im Folgenden werden einige Obliegenheiten dargestellt. Verstößt der Versicherungsnehmer gegen eine dieser Obliegenheiten, beruft sich de Versicherer häufig auf Leistungsfreiheit oder zumindest eine Leistungskürzung. Für diesen Fall sollte der Versicherungsnehmer unbedingt einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu Rate ziehen. Der Fachanwalt für Versicherungsrecht kann sodann überprüfen, ob sich der Versicherer berechtigterweise auf Leistungsfreiheit oder Leistungskürzung berufen darf. Die Leistungsablehnung durch den Versicherer sollte keinesfalls unwidersprochen bleiben.

1.) Anzeigepflicht des Berufswechsels, § 9 Abs. 5 MB/KT

Der Versicherungsnehmer hat jeden Berufswechsel unverzüglich anzuzeigen, denn die Berufstätigkeit, die dem Versicherer regelmäßig aus dem Antrag bekannt ist, ist ein gefahrerheblicher Umstand im Sinne des § 19 VVG. Abzustellen ist in 1. Linie auf die Art und Weise der Berufsausübung. Aber auch der Wechsel von der angestellten Tätigkeit in die selbständige Tätigkeit sollte angezeigt werden, selbst wenn die Tätigkeit als solche vollkommen gleich bleibt.

2.) Einwilligungserfordernis bei anderweitiger Krankentagegeldversicherung, § 9 Abs. 6 MB/KT

Die Klausel beruht darauf, dass die Krankentagegeldversicherung Summenversicherung ist, siehe insoweit oben.

3.) Anzeigepflicht und Auskunftsobliegenheit, § 9 Abs. 1, 2 MB/KT

Der Versicherungsnehmer hat die 1. festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist anzuzeigen. Dies ist 1. Fälligkeitsvoraussetzung, § 14 VVG. Die Anzeige entspricht dabei der Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes. Zudem muss dem Versicherer auf Verlangen jede Auskunft erteilt werden, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht und des Umfanges erforderlich ist.

4.) Untersuchungsobliegenheit, § 9 Abs. 3 MB/KT

Den Versicherungsnehmer trifft eine Untersuchungsobliegenheit. Diese soll gewährleisten, dass dem Versicherer die Möglichkeit gegeben wird, die Arbeitsunfähigkeit selbst überprüfen zu können und insbesondere feststellen zu lassen, ob diese auch tatsächlich zu 100 % besteht. Hierzu schaltet der Versicherer einen von ihm beauftragten Arzt ein. Die Kosten hierfür trägt der Versicherer.

5.) Wiederherstellungsobliegenheit des Versicherungsnehmers, § 9 Abs. 4 MB/KT

Der Versicherungsnehmer hat für die Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit zu sorgen, das heißt alles zu unterlassen, was seiner Genesung entgegenstehen könnte. Der VN hat dabei allerdings seine Genesung nicht aktiv zu fördern, ist jedoch verpflichtet, alle Tätigkeiten zu unterlassen, die dem entgegenstehen können.

D. Beendigungstatbestände

Neben den gewöhnlichen Beendigungstatbeständen (§ 13 und 14 MB/KT) kommt insbesondere dem Beendigungstatbestand des § 15 Abs. 1 b MB/KT Bedeutung zu. Danach endet das Versicherungsverhältnis mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Eine Berufsunfähigkeit liegt regelmäßig dann vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Sollte sich der Versicherer auf die Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit berufen, sollte der Versicherungsnehmer wiederum unbedingt einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu Rate ziehen. Der Fachanwalt für Versicherungsrecht kann sodann überprüfen, ob sich der Versicherer berechtigterweise auf die Beendigung des Versicherungsvertrages wegen Eintritt der Berufsunfähigkeit berufen darf. Die Leistungsablehnung durch den Versicherer sollte auch in diesem Fall keinesfalls unwidersprochen bleiben.

Wichtig sind hier die Unterschiede:

Das Berufen des Versicherers auf Berufsunfähigkeit führt nicht zur Unstreitigkeit der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit, da die Voraussetzungen sich unterscheiden. Im Klageverfahren muss dies vom Fachanwalt für Versicherungsrecht beachtet werden. Während bei der Frage der Arbeitsunfähigkeit die berufliche Tätigkeit „vorübergehend“ in keiner Weise ausgeübt werden kann, ist dies bei Berufsunfähigkeit „auf nicht absehbare Zeit“ der Fall. Die Beweislast für die Berufsunfähigkeit liegt beim Versicherer.

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